Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) представляет собой узкий подкожный канал, локализующийся в межъягодичной складке над копчиком и выстланный многослойным плоским эпителием.
Наружными проявлениями ЭКХ являются одно, реже несколько точечных отверстий, называемых первичными, которые всегда располагаются строго по срединной линии.
Длина невоспаленного копчикового хода не превышает обычно 2-3 см, и клинически он либо вообще не проявляется, либо манифестирует скудными серозно-гнойными выделениями из точечных кожных отверстий, расположенного в межъягодичной складке, в проекции копчика. Последнее объясняется инфицированием ЭКХ содержимым прямой кишки при несоблюдении необходимых гигиенических правил после дефекации, а так же при ходьбе, ударах в область крестца и копчика (езда на автомобиле, мотоцикле, велосипеде, при верховой езде и т.п.), при скоплении пота в межъягодичной складке. При этих обстоятельствах выделения усиливаются, вызывают зуд, чувство жжения и другой дискомфорт.
Эта кожная аномалия выявляется у 2-5% взрослого населения и в специальной литературе имеет множество синонимов: эпителиальная киста копчика, эпителиальный свищ, погружения крестцово-копчиковой области, дермоидная киста копчика, секвестральный дермоид.
В отечественной практике наибольшее распространение получил термин «эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ)» (В.Л.Ривкин, 1961), а в зарубежной литературе – «pilonidal sinus (волосяной мешок)” (G. Crile, 1948). Эти термины, на наш взгляд, наиболее правильны.
Оставляя за рамками нашего обзора ряд теоретических воззрений на этиологию заболевания, не получивших достаточных подтверждений и должного признания, скажем, что мы являемся сторонниками самой распространенной – тракционной теории, в разработку которой внесли вклад многие исследователи. Её основной постулат заключается в том, что эпителиальный копчиковый ход имеет врожденный характер и возникает вследствие неполной редукции хвоста у человека, а именно, мышц – поднимателей хвоста (В.Л.Ривкин, 1961).
I.Ashoff (1895), а затем H.Stone (1924) показали, что в процессе развития эмбриона человека, происходит фиксация кожи у верхушки копчика, что при росте позвоночного столба и развитии подкожной жировой клетчатки вызывает погружение участка кожи в области копчика. S.Fox (1935) обнаружил такую «пилонидальную расщелину» у эмбриона 29-30 недель.
По теории F.Mallori (1892) тракцию погружение участка кожи осуществляет остаток хорды, превращающейся в плотную связку. В 1903 году Н.Н.Петров высказал мысль, что субстратом натяжения является так называемая хвостовая связка – продукт неполной редукции мышечных и соединительнотканных элементов хвоста. Позже (С.Б.Раменский, 1960; F.Oehlecker, 1926; S.Fox, 1935) было показано, что в процессе развития зародыша дистальные копчиковые позвонки редуцируются, а хвостовые мышцы превращаются в копчиковую связку, идущую от верхушки копчика к коже межъягодичной складки. Если эта связка достаточно выражена, то она проявляет тракционное действие, т.е. фиксирует участок кожи над копчиком.
Следовательно, эпителиальный копчиковый ход – врожденная аномалия развития каудального конца человеческого зародыша, а этапы его развития - появление кожной ямки, затем воронки, которая постепенно трансформируется в канал (Ю.В.Дульцев, В.Л.Ривкин, 1988; L.Hughes, 1983).
По существу, эпителиальный копчиковый ход представляет собой кожную трубку со слепым краниальным концом. Это узкий канал различной протяженности, его стенки, как любой кожный участок, имеют волосяные фолликулы, поэтому содержимое хода составляют волосы, слущенный эпителий, лейкоциты. Иногда «оволосение» хода выражено настолько, что мягкие пучки волос в виде кисточки выстоят из наружного отверстия (отверстий) хода.
У большинства пациентов ЭКХ протекает бессимптомно. О болезни, как таковой, речь начинает идти при воспалении хода. Примерно в 25% случаев волосы внедряются снаружи в боковые кожные стенки и образуют дополнительные ходы, и при прорыве микрогнойников на коже образуются вторичные свищевые отверстия в крестцово-копчиковой области со скудным серозно-гнойным отделяемым (Б.Е.Стрельников, 1962; С.З.Оганесян, 1970; В.Д.Федоров, Ю.В.Дульцев, 1984; I.Goligher, 1967; R.Hodhes, 1980). Эти пациенты обычно оперируются в плановом порядке. Операция состоит в иссечении хода и его вторичных отверстий в пределах здоровых тканей – кожи и подкожной клетчатки – с ушиванием раны в шахматном порядке (В.Б.Александров, В.Л.Ривкин, 1972).
Значительно чаще встает вопрос о неотложном хирургическом лечении при остром нагноении ЭКХ. В литературе встречается несколько обозначений такого осложнения: острая стадия болезни (Л.Марек, 1979), острое воспаление ЭКХ (А.Аллабергенов, 1986; H.Klenshmidt, 1973), острое нагноение ЭКХ (Г.М.Поляков, 1986; P.Hanley, 1980). Последнего термина придерживаемся и мы, считая, что он наиболее правильно отражает сущность процесса и необходимость неотложных хирургических действий.
Ранние попытки систематизировать осложнения ЭКХ касались лишь обозначений стадий воспаления (А.М.Аминев, 1965; А.Н.Рыжих, 1968; M.Spiesman, 1957; I.Goligher, 1967). Первую классификацию периодов заболевания, основанную на клинико-морфологических данных, предложил А.А.Заремба (1978):
I.Бессимптомный период.
II.Период клинических проявлений (осложнений):
- острая стадия (ЭКХ в стадии воспаления);
- хроническая стадия (свищи крестцово-копчиковой области)
III.Период выздоровления (с выраженными остаточными явлениями или без них).
Эта систематика, явившаяся определенным шагом вперед, не лишена, на наш взгляд, определенных недостатков: не выделены этапы острой стадии заболевания, хотя клиническая картина и объем помощи при инфильтрате, абсцессах и флегмоне совершенно различен; совершенно не конкретен термин «выраженные остаточные явления», тем более, в период выздоровления.
Наиболее полной на сегодняшний день, с нашей точки зрения является классификация, предложенная ГНЦ колопроктологии (Ю.В.Дульцев, В.Л.Ривкин, 1988):
I.Эпителиальный копчиковый ход без клинических
проявлений.
II.Острое воспаление ЭКХ:
-инфильтративная стадия;
-абсцедирование.
III.Хроническое воспаление ЭКХ:
-инфильтративная стадия;
-рецидивирующий абсцесс;
-гнойный свищ.
IV.Ремиссия воспаления ЭКХ.
Мы считаем необходимым внести в эту классификацию некоторые дополнения.
Так, во II раздел необходимо включение такой формы нагноения, как флегмона крестцово-копчиковой области, которая, хотя и редко, но встречается при абсцедировании ЭКХ. В этот же раздел можно перенести и рецидивирующий абсцесс, который является не симптомом хронического воспаления, а повторным нагноением в области первичного отверстия или фрагментов хода. Двояко можно истолковать и заглавие IV пункта. Ремиссия воспаления, безусловно, может быть при сохранившемся по каким - то причинам ЭКХ после предыдущей операции, но после радикального вмешательства не может быть повторного развития воспаления, ибо уже нет его субстрата.
Основной причиной острого нагноения ЭКХ является нарушение его дренирования через первичное отверстие, предрасполагающими факторами могут быть переохлаждение, микро травмы, несоблюдение элементарных правил гигиены (В.Л.Ривкин, 1961; H.Koeistra, 1942; E.Palmer, 1959). В результате, содержимое кожного канала нагнаивается с исходом в воспалительный инфильтрат или стенки хода расплавляются и гнойный процесс переходит на окружающую клетчатку - формируется абсцесс. Чаще всего хирург сталкивается именно с этой ситуацией. При этом, гнойник почти никогда не локализуется по срединной линии - этому препятствует плотная соединительнотканная связка - а располагается справа, слева или по обе стороны от копчика.
Впервые острое нагноение эпителиального копчикового хода описал в 1847 году Andersson, а в 1854 году J.Warren дал рекомендации по его хирургическому лечению. Если рассматривать историю лечения этого заболевания, вначале уместнее остановиться на консервативных методах. В этом ряду следует упомянуть электрокоагуляцию гальваническим током (H.Rogers,1935), рентгенотерапию крестцово-копчиковой области (A.Kleinman,1952), обкалывание антибиотиками, физиотерапевтическое лечение и наложение различных повязок (Н.С.Еленевская, 1978; В.Х.Косумян, 1979; В.Н.Шиленко, 1979), электрофорез антибиотиков и протеолитических ферментов (В.С.Измайлов, 1983).
Пункционный метод впервые применил с лечебной целью M.Gage (1939), использовав внутриполостное введение склерозирующих препаратов. Затем D.Abramson (1979) и другие авторы предпринимали попытки введения в просвет ЭКХ производных серебра и соляной кислоты (L.Beiguse, 1954; B.Bose, 1976), фенола (M.Ewing, 1947; S.Kelly, 1989). В нашей стране ряд исследований был посвящен санации полости абсцесса пункционной антибиотикотерапией, предложенной Б.С.Раменским (1961). Все это лишь паллиативное вмешательство, а наиболее адекватным является вскрытие гнойника и дренирование его полости, но хирурги, не знакомые с сущностью заболевания, считали на этом свою миссию законченной, в то время как специалисты-проктологи считали обязательным удаление самого хода (А.Н.Рыжих, 1949; Б.Г.Стучинский, 1949; А.М.Аминев, 1965; Б.Л.Канделис, 1980; А.И.Ленюшкин, 1976; В.В.Чаплинский, 1976; В.И.Юхтин и соавт., 1981; V.Corman, 1981; J.Goligher, 1967; P.Goodall, 1975; M.Heali, 1955; E.Hughes, 1957; P.Sebreshts, 1971; D.Stescobitch, 1971). Эту операцию предлагалось выполнять вторым этапом, при формировании гнойного свища.
Позднее появились сообщения о дополнительном рассечении хода по зонду, выскабливании вскрытой полости для удаления волос и грануляций. Некоторые авторы, видя, что стенками санированного гнойника является кожа, дополняли вмешательство экономным иссечением стенок хода (В.А.Врублевский и соавт., 1976; В.С.Измайлов и соавт., 1983; S. Cohn, 1943; J.Block, 1965; M.H.Edwards, 1977; E.Pradel, 1978). С течением времени стало очевидно, что подобные операции не приносят выздоровления большинству пациентов. Послеоперационный период характеризовался длительным заживлением ран вторичным натяжением, часто возникали рецидивирующие нагноения, причиной которых являлись сохранившиеся фрагменты хода или первичное отверстие (В.М.Безносова, 1973; Д.Е.Грабовецкий, 1973; Н.А.Нуриев, 1976; Э.А.Джангиров, 1979; C.Bellis, 1950; L.Beiguse, 1954). Длительное, от 5 до 15 недель, заживление послеоперационной раны привело к применению рыхлой тампонады салфетками с йодоформом (M.Ettaiha, 1977), протеолитическими ферментами (Э.Н.Ванцян, 1982; В.И. Стручков, 1984), однако, к заметному укорочению сроков заживления это не привело.
Еще один метод «полупервичного» закрытия раны (D.Abramson, 1970) состоял в иссечении стенок нагноившегося хода, завершавшимся наложением вертикальных П-образных швов, которые через несколько дней затягивали. Позднее (1978) этот же автор, обобщивший собственный опыт, высказал сомнения в целесообразности подобного вмешательства из-за длительных сроков заживления.
