Хроническое течение геморроя, в ряде случаев, может осложняться острым тромбозом геморроидальных узлов (острый геморрой), а так же упорными геморроидальными кровотечениями, приводящими к анемии. Ряд авторов так же относят их к острому геморрою (Ан В.К. и соавт., 1996г., 1998г).
Периодические, длительные - в течение многих лет «истощающие» геморроидальные кровотечения, по данным литературы, возникают у больных в 9-23 % случаев и более (Камалов М.А., 1993г., Ходжимухамедова Н.А., 1999г. и др.) и приводят к развитию хронической постгеморрагической анемии. В условиях постоянного дефицита железа анемия носит гипорегенераторный характер.
Нормальный уровень гемоглобина у мужчин составляет 132-164 г/л, а у женщин -115-145 г/л. В соответствии с рекомендациями ВОЗ говорить об анемии можно при уменьшении концентрации гемоглобина у взрослых мужчин и женщин ниже 110 г/л.
По выраженности снижения уровня гемоглобина выделяют степени тяжести анемии: 1. Легкая-110-90г/л 2.Средней тяжести -90-70г/л 3.Тяжелая - менее 70г/л (Алексеев Г.А., 1953г.).
Ряд авторов выделяют и четвертую степень анемии - крайне тяжелую - с падением уровня гемоглобина ниже 30 г/л (Пугина С.А., 1998г.).
Пациенты с хроническим кровотечением и дефицитом железа (но без снижения уровня гемоглобина) жалоб на ухудшение самочувствия не предъявляют, состояние их остается удовлетворительным, но в анализах крови появляются признаки железодефицита: пограничный уровень гемоглобина, снижение цветового показателя, снижения среднего объема эритроцита и содержания гемоглобина в эритроците, снижение железа сыворотки и повышения общей железосвязывающей способности сыворотки.
ЛЕГКАЯ степень анемии диагностируется на основании снижения уровня гемоглобина в пределах 110-90 г/л, цветового показателя, железа сыворотки ниже нормы и повышения ОЖСС, снижения среднего объема эритроцитов и содержания гемоглобина в эритроцитах. Состояние больных удовлетворительное, клиническая картина анемического синдрома у данной группы больных в большей степени зависит от наличия сопутствующих заболеваний. При детальном опросе больных можно выявить ряд жалоб, характерных для анемии: нерезкую слабость и астенический синдром, сухость кожи, волос, диспепсические явления.
СРЕДНЯЯ степень анемии лабораторно проявляется снижением уровня гемоглобина до 90-70 г/л, снижением гематокрита, цветового показателя и других показателей крови, повышением железосвязывающей способности сыворотки. При клиническом обследовании отмечается бледность кожных покровом и слизистых оболочек, может быть слабость, головокружение, положительная ортостатическая проба, одышка при физической нагрузке. Выраженным повреждениям подвергаются постоянно регенерирующие ткани: эпителий кожи, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, а так же иммунная система и головной мозг. Так же со временем возникаю! дистрофические изменения внутренних органов (Циммерман Я.С. и др. 2004;).
ТЯЖЕЛАЯ анемия (Нв менее 70 г/л) у всех больных сопровождается резкой слабостью, головокружением, головной болью, шумом в ушах, «мельканием мушек» перед глазами, повышенной утомляемостью или сонливостью, сердцебиениями, болями в сердце, одышкой при минимальной физической нагрузке. Отмечается выраженная тахикардия, боли в сердце ишемического характера. Компенсировать нехватку кислорода организм пытается за счет увеличения сердечного выброса и частоты сердечных сокращений, что может приводить к перегрузке сердца даже у людей без сердечно-сосудистой патологии (Григорян Р.А., 200бг).
В отличие от хронических острые геморроидальные кровотечения возникают у 2-9 % больных и приводят к кровопотере различной степени тяжести (Ан В.К., 1998г. Коплатадзе A.M., 1998г., Наврузов С.Н., 1998г., Тимербулатов В.М., 2001 г.).
Существует мнение о прямой зависимости между длительностью заболевания и выраженностью ректальных кровотечений. Обильные геморроидальные кровотечения, осложняющие длительное течение геморроя у пожилых пациентов и пациентов «со стажем», описаны во многих исследованиях (ВЛ. Ривкин и соавт., 1984г., Диденко В.В., 2001г. и др.).
Однако в ряде наблюдений (Коплатадзе A.M. и др., 1998г.. В.Л.Ривкин и др., 2001 г) обильные «струйные» геморроидальные кровотечения возникали у больных молодого и среднего возраста из относительно небольших по размеру геморроидальных узлов. В исследовании A.M.Коплатадзе и соавторов средний возраст пациентов составил 48,2 ± 1,блет, причем у большинства обильные кровотечения возникли на фойе привычных периодических геморрагии, а у 15 % - на фоне полного благополучия.
Все защитно-приспособительные реакции организма при острой кровопотере направлены на поддержание центральной гемодинамики и сохранение нормального уровня артериального давления (Н.А.Кузнецов, 2003г.). Заболевания сердца и легких, гнойная интоксикация, кахексия, травма создают опасный фон, на котором кровотечения могут иметь тяжелые последствия (О.Б. Миловов и соавт., 1990г). Особенно это актуально при развитии острого геморроидального кровотечения у ослабленных больных на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний, исходной анемии и пожилого возраста (Григорян Р.А., 2006г.).
Объем кровопотери при острых геморроидальных кровотечениях трудно оценить, однако проведение трансфузионной терапии обязательно при появлении у больного тахикардии, жажды, сердцебиений, падения систолического артериального давления, спадения периферических вен (симптом «пустых сосудов»), одышки, бледности кожных покровов и конъюнктив и уменьшения почасового диуреза. В организме больного, прежде всего, происходят качественные изменения, которые обязывают врача начать лечение, не дожидаясь лабораторных признаков анемии (Горбашко А.И., 1982г.. Воробьев А.И. и соавт., 2001г., Федоров В.Д. и соавт., 2005г.).
Причиной обильных, некупирующихся консервативными методами кровотечений, в т.ч. геморроидальных, может служить изменение свойств системы гемостаза. При травматизации или разрыве целостности сосудистой стенки формируется как локализованный тромб в месте повреждения, так и возникает системная реакция повышенной готовности крови к свертыванию при отсутствии тромбозом гиперкоагуляционный синдром. Данный вид коагулопатии характеризуется формированием рыхлого нестойкого сгустка в пробирке, укорочением времени свертывания по Ли-Уайту и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), повышением агрегационных показателей тромбоцитов (Воробьев Л.И.и соавт., 2001г,). По данным авторов, любое длительное или повторное локальное кровотечение с неполноценным тромбозом (при язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки, неспецифическом язвенном колите и др.) ведет к развитию гиперкоагуляционного синдрома предшественника гинеркоагуляционной фазы ДВС-синдрома. Диагностические ошибки, вовремя нераспознанное кровотечение, неправильная оценка степени кровопотери, несвоевременность восполнения кровопотери и длительная гипотония могут привести к декомпенсации жизненно-важных органов и систем и даже летальному исходу (Dixon A.R., 1988).
В литературе описаны случаи смерти от геморроидального кровотечения (Е.Х.Баринов и соавт., 1996г.).
Выраженным изменениям на фоне кровотечений и анемии подвергается не только система крови, но и сердечно-сосудистая, иммунная системы, возникает нарушение репаративных процессов в тканях (Кириленко Н.П., 1995г.).
На фоне большого числа работ, посвященных лечению геморроя в целом, число публикаций, освещающих лечение больных геморроем с обильными непрекращающимися кровотечениями, крайне невелико, и даже они свидетельствуют об отсутствии единого взгляда на критерии оптимальных условий и сроков для выполнения радикального хирургического лечения у таких больных.
Так, некоторые авторы придерживаются мнения о необходимости срочной радикальной геморроидэктомии при продолжающемся геморроидальном кровотечении (В.П.Петров, 1989г., Тимербулатов В.М., 2001г., Аи В.К., 1998г, 2003г.).
Другие (Бондарев Ю.А., 1990г., Наврузов С.Н., 1998г.), первоочередной задачей видят проведение комплексного консервативного лечения анемии, а радикальную операцию по показаниям проводят в отсроченном периоде или даже в плановом порядке после нормализации показателей крови.
Нами разработана оптимальная тактика лечения больных геморроем, осложненным кровотечением и анемией, в основе которой лежит клинико-лабораторная оценка анемического синдрома, когда после экстренной остановки кровотечения с помощью одного из малоинвазивных хирургических методов и комплексной коррекции анемии - и отсроченном периоде - проводят радикальную геморроидэктомию.
