Обследование больного в проктологии во всех случаях начинается со сбора анамнеза. Беседа с пациентом позволяет выяснить длительность заболевания, определить наиболее вероятное заболевания и наметить пути обследования пациента.
Наружный осмотр области заднего прохода и крестцово-копчиковой области нередко позволяет выявить признаки заболевания (абсцессы перианальной области и наружные свищи, тромбоз наружных геморроидальных узлов, острые анальные трещины, разрастания опухолевидной ткани, мацерацию кожи и др.).
С целью унификации описания обнаруженных изменений в области ануса применяется принцип условного циферблата. При этом обозначению 12 часов соответствует зона спереди от ануса по отношению к больному.
Например, обнаруженные в этом наблюдении изменения описываются как рваная рана перианальной области расположенная на 1 часе в 5 см от края ануса.
ПАЛЬЦЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ прямой кишки выполняют во всех случаях, когда пациент предъявляет жалобы на боли в области ануса, промежности, нарушения функций органов малого таза, деятельности кишечника.
Оно всегда предшествует инструментальному ректальному исследованию (аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) и позволяет решить вопрос о возможности проведения последнего, избежать серьезных осложнений при резком сужении анального канала или просвета прямой кишки опухолью, воспалительным инфильтратом. Пальцевое ректальное исследование дает возможность выявить заболевания, патологические изменения, воспалительные инфильтраты, кистозные и опухолевые образования анального канала и прямой кишки, параректальной клетчатки, изменения предстательной железы и прямокишечно-пузырного углубления у мужчин и внутренних половых органов, прямокишечно-маточного углубления у женщин (трещины, свищи, геморрой, рубцовые изменения и сужения просвета кишки, доброкачественные и злокачественные новообразования, инородные тела, спазм сфинктера и др.).
Иногда пальцевое ректальное исследование является единственным методом обнаружения патологического процесса, локализующегося на задней полуокружности стенки прямой кишки над анальным каналом, в зоне, труднодоступной для осмотра при любом виде инструментального ректального исследования.
Противопоказания
Пальцевое ректальное исследование невозможно при выраженной болезненности до снятия болевого синдрома с помощью местных анестетиков (мази с дикаином и анестезином, катеджель и другие), анальгетиков или наркотических средств. Оно невозможно при резком сужении заднего прохода.
Техника выполнения
Ректальное пальцевое исследование проводят в различных положениях пациента:
- Лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами,
- В положении на спине (на гинекологическом кресле) с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами или в коленно-локтевом положении.
Иногда для оценки состояния труднодоступных верхних отделов прямой кишки при пальцевом ректальном исследовании пациенту придают положение на корточках. При подозрении на перитонит или абсцесс Дугласова пространства пальцевое ректальное исследование необходимо осуществлять в положении больного на спине, т.к. только при этом условии можно выявить симптом нависания и болезненность передней полуокружности стенки прямой кишки.
Исследование проводится в специальном кресле.
Указательный палец правой руки, на которую надета резиновая перчатка, обильно смазанный вазелином, осторожно вводят в задний проход, больному рекомендуют «потужиться», как при дефекации, и во время исследования максимально расслабиться.
Последовательно ощупывая стенки анального канала, оценивают эластичность, тонус и растяжимость сфинктера заднего прохода, состояние слизистой оболочки, наличие и степень болезненности исследования.
Затем палец проводят в ампулу прямой кишки, определяя состояние ее просвета (зияние, сужение), последовательно обследуют стенку кишки по всей поверхности и на всем доступном протяжении, обращают внимание на состояние предстательной железы (у мужчин) и прямокишечно-влагалищной перегородки, шейки матки (у женщин), параректальной клетчатки внутренней поверхности крестца и копчика.
Для диагностики заболеваний верхнеампулярного отдела прямой кишки, клетчатки пельвиоректального или позадипрямокишечного пространства (парапроктит, пресакральная киста), тазовой брюшины (воспалительный процесс или опухолевое поражение) прибегают к бимануальному пальцевому исследованию.
С этой целью указательный палец одной руки вводят в прямую кишку, а пальцами другой руки надавливают на переднюю брюшную стенку над лобковым симфизом.
Состояние прямокишечно-влагалищной перегородки, подвижность стенки прямой кишки по отношению к задней стенке влагалища и телу матки можно оценить, проводя бимануальное пальцевое ректальное и влагалищное исследование
После извлечения пальца из прямой кишки оценивают характер отделяемого (слизистое кровянистое, гнойное).
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Исследование зондом проводят одновременно с пальцевым исследованием при наличии наружных свищевых отверстий, ран перианальной области. Метод позволяет выявить наличие свищевых ходов, гнойных полостей и затёков, сообщение их с просветом прямой кишки.
Противопоказания
Противопоказаний к этому методу обследования нет.
Техника выполнения
Пуговчатый зонд вводят через наружное отверстие свищевого хода и продвигают в глубину свища соблюдая осторожность и избегая насилия (пациент при исследовании зондом не должен испытывать болевых ощущений). При неосторожном зондировании и форсированном действии возможно образование ложного хода, что приводит к неправильной трактовке полученных результатов обследования.
Принципиальное значение для определения тактики лечения свищей прямой кишки имеет определение взаимоотношения свищевого хода к волокнам анального сфинктера. Это взаимоотношение можно определить с помощью зондо-пальцевого исследования.
Важное значение имеет обнаружение связи свищевого хода, гнойной полости параректальной клетчатки или травматической раны перианальной области с просветом прямой кишки. Для обнаружения этой связи и выявления внутреннего свищевого обследования целесообразно совмещение исследования зондом и аноскопии ректальным зеркалом.
При наличии на коже перианальной области нескольких наружных свищевых отверстий возможно или последовательное зондирование или одновременное исследование разными зондами
Проба с красителем выполняется при парапроктитах, тератоидных образованиях параректальной клетчатки и других заболеваниях, сопровождающихся формированием свищей. Метод дополняет исследование зондом для подтверждения сообщения полости абсцесса или свища с просветом прямой кишки.
Противопоказания
Абсолютных противопоказаний к исследованию нет
Техника выполнения
В качестве красителя используется 1% раствор метиленового синего. Как правило, для исследования достаточно 1-3 мл раствора. В наружное отверстие вводится канюля шприца, микроирригатор или катетер в зависимости от диаметра наружного свищевого отверстия, по которому медленно вводится раствор красителя и наблюдают за выделением красителя из просвета прямой кишки. Для уточнения расположения внутреннего отверстия свища в анальный канал до начала исследования вводят марлевый тампон, после чего вводят краситель. После извлечения тампона по пятну краски судят о наличии сообщения с просветом кишки и о локализации внутреннего отверстия.
Для более чёткого определения внутреннего отверстия введение красителя можно сочетать с аноскопией или ректороманоскопией.
При остром парапроктите, за счёт воспалительной инфильтрации тканей и их отёка, не всегда положительный результат достигается при однократном исследовании. Отсутствие проникновения красителя в просвет кишки не служит доказательством отсутствия свища. Поэтому необходимы повторные исследования с красителем в процессе лечения, по мере стихания воспалительного процесса.
АНОСКОПИЯ
Метод инструментального обследования прямой кишки путем осмотра ее внутренней поверхности с помощью специального инструмента — аноскопа, введенного через задний проход. Исследование рассчитано на осмотр анального канала и прямой кишки на глубину до 6-8см. Положение больного такое же, как и при ректороманоскопии.
Существует несколько типов аноскопов, различающихся длиной и диаметром тубуса, а также одноразовые модели. Некоторые мы приводим на фотографиях.
Показания к аноскопии
Показаниями к проведению аноскопии являются боли в области заднего прохода, выделения из него крови, слизи или гноя, нарушения стула (запоры, поносы), подозрение на заболевание прямой кишки. Аноскопия, как правило, является дополнением к пальцевому ректальному обследованию и должна предшествовать таким эндоскопическим методам обследования, как ректороманоскопия и колоноскопия.
Противопоказания
Абсолютных противопоказаний к обследованию практически нет. Относительными противопоказаниями служат сужение просвета анального канала и прямой кишки, острые процессы в области заднего прохода (острый парапроктит, острый тромбоз геморроидальных узлов, острая анальная трещина), химические и термические ожоги в острой стадии, при которых обследование лучше производить после стихания острых явлений; стенозирующие опухоли анального канала.
Подготовка к аноскопии
Для нормального и качественного проведения аноскопии достаточно сделать обычную очистительную клизму — 1,5–2 литра воды температуры тела.
Техника выпонения
Осмотр анального канала производят с помощью специального прибора — аноскопа, имеющего длину 6–8 см, который кругообразными движениями вводят в ампулу прямой кишки и после удаления обтуратора медленно выводят. При этом видны геморроидальные узлы, крипты, гипертрофированные сосочки, анальные опухоли.
Осложнения
Аноскопия — полностью безопасная процедура.
РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ
Метод эндоскопического обследования прямой кишки и дистальных отделов сигмовидной кишки с помощью ректороманоскопа обязательный метод обследования при патологических состояниях прямой кишки.
Ректороманоскоп - представляет собой металлическую трубку (тубус) с обтуратором, специальным краном для нагнетания воздуха и системой освещения. Ректороманоскопия — наиболее распространенный, точный и достоверный метод исследования прямой кишки и нижнего отдела сигмовидной кишки. При помощи ректороманоскопа можно обследовать слизистую оболочку кишки на глубину 25—30 см от заднего прохода.
Существуют различные модели ректоскопов, некоторые из них мы представили на снимках.
Ректоскоп с волоконным световодом и обтуратором, с биопсийным каналом Ре-ВС-2,8/20-"Кварц" (комплект из трех тубусов 200,250 и 300.мм с биопсийным каналом, оптического устройства и принадлежностей (защитной крышки-3шт., нагнетателя, электрода, инструмента для взятия пробы на бактериологический посев, укладочного ящика)
Безобтурационный ректоскоп Зарезаева
Ректоскоп с волоконным световодом без обтуратора. Ре-ВС-20/бо-"Кварц" (комплект из двух тубусов без обтуратора 200 и 300 мм, оптического устройства и принадлежностей (защитной крышки-2шт., нагнетателя, электрода, инструмента для взятия пробы на бактериологический посев, укладочного ящика)
Показания к ректороманоскопии
Показаниями к проведению ректороманоскопии являются боли в области заднего прохода, выделения из него крови, слизи или гноя, нарушения стула (запоры, поносы), подозрение на заболевание прямой и сигмовидной кишки. Ректороманоскопия должна предшествовать рентгенологическому обследованию толстой кишки, т.к. незначительные изменения в прямой кишке (маленькие опухоли, инфильтративные процессы или проктит) диагностируются только эндоскопически.
Противопоказания
Абсолютных противопоказаний к обследованию практически нет. Относительными противопоказаниями служат сердечная декомпенсация, тяжелое общее состояние, сужение просвета анального клапана и прямой кишки, острые воспалительные процессы в области заднего прохода (острый парапроктит, тромбоз геморроидальных узлов), химические и термические ожоги в острой стадии, при которых обследование лучше производить после стихания острых явлений; стенозирующие опухоли анального канала.
Подготовка к ректороманоскопии
Важным условием для проведения ректороманоскопии является тщательное очищение толстой кишки от содержимого. Накануне ректоскопии больным днем назначают безшлаковую диету, вечером — только жидкость. Вечером и за 2 часа до исследования очищают кишечник с помощью клизмы. Исследование проводят натощак.
Техника выполнения
Ректороманоскопия обычно выполняется в колено-локтевом или коленно-грудном положении пациента, реже в положении на спине или на левом боку.
При выраженных болях в области заднего прохода, например, анальной трещине с болевым синдромом, анусалгии, ректоскопию проводят под местной (дикаиновая мазь, ксилокаиновый гель, катетжель и др.) анестезией.
Тубус ректоскопа с обтуратором тщательно смазывают вазелиновым маслом и в собранном виде продвигают через анальный канал на глубину 5–6 см. После этого извлекают обтуратор. Надевают окуляр, включают осветительную систему и под контролем зрения, нагнетая в просвет кишки воздух, продвигают тубус на 25–30 см.
Затем круговыми движениями тубус выводят из просвета кишки, продолжая непрерывный осмотр ее стенки. При применении увеличивающей оптики можно рассмотреть мельчайшие изменения слизистой оболочки. При ректоскопии может быть взят материал для гистологического исследования.
Осложнения
Правильно проведенная ректороманоскопия - процедура практически безопасная. Осложнения (перфорация стенки кишки, ранение слизистой и др.) при методически правильно проведенной ректороманоскопии встречаются крайне редко. Для овладения методикой ректороманоскопии применяется модель-имитатор толстой кишки.
