ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Определение функционального запора
Обобщая множество определений, можно заключить, что запор - это уреженное, затруднённое или систематически неполное опорожнение кишечника.[1,9,21,39,46,65,80,203,275] Традиционно главным признаком запора считалось снижение частоты стула.
Действительно, частота опорожнения кишечника пригодна для количественного определения, и по данным ряда исследований, нижней границей нормы для жителей развитых индустриальных стран, потребляющих низкошлаковую диету, было принято 3 дефекации в неделю.[129,145] Но всё же, частота стула не может быть единственным и достаточным критерием запора, потому что многие больные с хроническим запором жалуются на необходимость натуживания во время дефекации (52%), на наличие твёрдого стула (41%) даже при сохранённом нормальном ритме дефекации.[129,145] По определению Kuijpers H.C. (1990), запор - это затруднённая, болезненная или иррегулярная, иногда редкая или даже невозможная дефекация.[203] Затруднения при дефекации очень субъективны и их количественное определение затруднительно, хотя исследователи с этой целью широко внедряют тесты с изгнанием баллонов и кинедефекографию в рентгенологическом или радиоизотопном варианте.[31,101,215,290]
В отношении плотности и консистенции стула, установлено, что в норме вес стула подвержен сильным колебаниям изо дня в день [247], и только у 6% больных с запорами плотность стула выше, чем у контролей при измерении анализатором плотности.[91] Не было также получено достоверной разницы в скорости эвакуации из прямой кишки при сцинтидефекографии с использованием контрастов различной вязкости.[184]
Проведённая Koch A. и др. работа по оценке чувствительности симптомов для различных подтипов хронического запора подтвердила важность чрезмерного натуживания, как наиболее чувствительного признака запора (чувствительность 94%). Наиболее существенными вспомогательными критериями запора были определены ощущение незавершенной дефекации и плотный комковатый кал.[198]
Для определения хронического характера запора используется временной критерий в 12 недель, «которые не обязательно должны быть последовательными за предшествующие 12 месяцев».[275] Под «острыми» запорами рассматривают преходящие нарушения, возникающие при острых инфекциях, острых заболеваниях внутренних органов, хирургических вмешательствах и других особых состояниях.[23,51,79,83] К ним также относят необычные для пациента запоры, возникающие на фоне перемены питания или места проживания, например в командировке или в обстановке психофизического стресса.
Применительно к этим вариантам запора иногда употребляют термин «ситуационный запор».[42,47]
Функциональный характер хронического запора, согласно устоявшейся точке зрения, означает отсутствие связи с известными морфологическими или метаболическими изменениями, которые доступны для выявления современными диагностическими методами.[75,80,146,230,275] Термин «функциональный» является не вполне удачным из-за своего негативистского содержания, что подчёркивалось сторонниками теории о полном соответствии изменений функции изменениям структуры [73] и в целом признавалось их оппонентами.[80] Тем не менее, функциональные заболевания кишечника стали уже неотъемлемой частью современной гастроэнтерологии, образовав в ней целое направление.[41,69,80,139,247,274,275,291]
В иностранной литературе получил распространение также термин «идиопатический» запор, который обычно используется как эквивалент функционального запора. [92, 123, 165, 172, 200, 242, 269, 281]
В Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти десятого пересмотра (МКБ-10) нашёл отражение нозологический подход к проблеме функционального запора. Так, шифру К59 соответствует функциональный запор, а параграф К58 отведён отдельно для синдрома раздражённого кишечника.[48]
Необходимо признать, что клиницисты должны использовать комплекс объективных и субъективных критериев для определения жалоб пациентов.
Эволюция определений запора за последние 20 лет привела, в конечном счёте, к принятию международного консенсуса по этой проблеме. Так, в 1999 году на Всемирном съезде гастроэнтерологов в Риме были одобрены обновлённые критерии диагностики функционального запора.[274,275] Так называемые, «Римские критерии - II» диагностики функционального запора гласят следующее:
По крайней мере, 12 недель, которые не обязательно должны быть последовательными за предшествующие 12 месяцев, когда отмечались два или более симптомов из следующих:
1. Натуживание более, чем в 1/4 дефекаций;
2. Комковатый или плотный стул более, чем в 1/4 дефекаций;
3. Ощущение неполного опорожнения более, чем в 1/4 дефекаций;
4. Ощущение аноректального препятствия (блока) более, чем в 1/4 дефекаций;
5. Ручное пособие более, чем в 1/4 дефекаций (напр., пальцевая эвакуация, поддержка рукой промежности);
6. Менее 3 дефекаций в неделю.
+ Отсутствует разжиженный стул и недостаточно критериев для СРК.
Необходимо отметить, что эти критерии могут применяться только в тех случаях, когда не выявляются структурные или биохимические изменения, которые могут объяснить симптоматику, т.е. имеется функциональное кишечное расстройство.[275]
Критерии, основанные на симптомах заболевания, - это специфические группировки признаков, которые используются для диагностики и классификации функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. Следовательно, качественный сбор анамнеза для постановки правильного диагноза имеет первостепенное значение. Критерии, основанные на симптомах, преследуют цель разделить пациентов на группы для определения тактики лечения в зависимости от проявлений заболевания. Результаты различных методов лечения могут затем оцениваться и сравниваться с таковыми в хорошо изученных группах пациентов.[46,146,216,274,275]
Классификации хронических запоров
Существует много классификаций хронических запоров, объединивших запоры c этиологических, топографических и физиологических позиций. Необходимо отметить, что современные классификации зарубежных авторов во многом отличаются от наиболее известных и используемых в России. [1, 9, 20, 21, 33, 42, 43, 47, 61, 62, 64, 72, 77, 84, 85, 172, 187, 291]
Исторически важна классификация Маржатка З. (1968), который разделил все запоры на симптоматические (органической природы или вторичные) и на самостоятельные запоры (атонические и спастические).[47] Ценность данной классификации заключается в признании возможности запора как первичного расстройства, что в дальнейшем нашло своё развитие в появлении термина функциональный запор, а позднее - идиопатический запор. Интересно, что автор отдельно выделил случаи, когда запоры возникают из-за неправильного представления о физиологии дефекации или вследствие невропатии, назвав их «ложными» запорами.
Наиболее подробную этиологическую классификацию хронических запоров приводит в своём руководстве известный американский гастроэнтеролог Yamada T. (1998)(Таблица 1).[172]
Таблица 1. Классификация хронических запоров по Yamada T. (1998)
1. Толстокишечная обструкция: колоректальные новообразования; доброкачественные стриктуры (напр., при дивертикулите, ишемические, при воспалительных заболеваниях кишечника); эндометриоз; анальные стриктуры или новообразования; инородные тела прямой кишки; анальные трещины или геморрой.
2. Нейропатические или миопатические расстройства: периферическая или автономная нейропатия; болезнь Гиршпрунга; болезнь Чагаса; нейрофиброматоз; ганглионейроматоз; гипоганглиоз; интестинальная псевдообструкция; рассеянный склероз; поражения спинного мозга; болезнь Паркинсона; синдром Шай-Дрэгера; пересечение сакральных нервов или cauda equina; люмбосакральные спинальные повреждения; менингомиелоцеле; низкая спинальная анестезия; склеродермия; амилоидоз; полимиозит/дерматомиозит; миотоническая дистрофия.
3. Метаболические или эндокринные расстройства: сахарный диабет; беременность; гиперкальциемия; гипотироидизм; гипокалемия; порфирия; глюкагонома; пангипопитуитаризм; феохромацитома.
4. Медикаментозные: опиаты; антихолинергические пр-ты; трициклические антидепрессанты; антипсихотические пр-ты; противопаркинсонические пр-ты; гипотензивные пр-ты; ганглиоблокаторы; противосудорожные пр-ты; антагонисты кальциевых каналов; пр-ты железа; алюминий-содержащие антациды; пр-ты кальция; сульфат бария; тяжёлые металлы (напр., мышьяк, ртуть, свинец).
5. Функциональные (идиопатические) запоры.
В отечественной медицине наиболее универсальная классификация хро нических запоров была разработана Фролькисом А.В. (1979,1991).[79,80] В ней видно сходство с более ранними классификациями Певзнера М.И. (1945) и Гукасяна А.Г. (1964).[21,62] Её положительными сторонами является сочетание этиологического и патофизиологического фактора. Автор различает острые и хронические запоры, а также гипер- и гипокинетические варианты.
Заметим, что «рефлекторная» форма запора присутствует только в отечественных классификациях, она используется для тех случаев, когда наличие запора может быть объяснено рефлекторными висцеро-висцеральными влияниями от внутренних органов, например, при язвенной болезни желудка или 12-пёрстной кишки, мочекаменной болезни, желчнокаменной болезни.[18,62,83] С другой стороны, несмотря на признание термина функциональный запор, в отечественных классификациях особого места он не заслужил, рассматриваясь, как частный случай алиментарного запора или запора, связанного с изменением образа жизни [18,33], либо как неопределённая часть всех видов хронических запоров.[24] В отдельных случаях термин ФЗ, помимо общепринятого толкования, применяется для обозначения вторичных запоров, например при эндокринной или неврологической патологии.[24,84]
Предложены классификации запоров по функциональным особенностям моторики толстой кишки.
Авторы разделяли запоры на (а) спастические/гипертонические, (б) атонические/гипотонические и (в) ректальные. [17, 47, 76, 80 , 254]
Известны классификации запоров по топографическому признаку - по локализации стаза или замедления продвижения контраста по толстой кишке. Так, Персиц Б.П. разграничивает запоры на цекостаз, трансверзостаз, сигмостаз, проктостаз или дисхезию и запоры смешанного типа. Автор также предположил взаимосвязь между локализацией стаза и этиологией запоров, а также оптимальным лечением.[64] В свою очередь, Наврузов С.Н. (1987), описывая хронический толстокишечный стаз, указывал на правостороннюю, левостороннюю, сегментарную, дистальную (проктостаз), тотальную и сочетанную локализацию стаза.[54,56] В клинических условиях эти две классификации не нашли широкого применения.
В настоящее время исследователями накоплены сведения, которые позволяют предполагать, что функциональный запор патофизиологически неоднороден. Симптомная диагностика функциональных заболеваний кишечника также не противоречит тому, что функциональный запор может иметь подвиды с разными клинико-патофизиологическими особенностями.[274,275]
Наиболее универсальным способом классифицировать функциональный запор на данное время признано разделение по особенностям толстокишечного транзита. Оно подразумевает разделение на запоры, связанные (а) с замедлением транзита по кишечнику, (б) с нарушением эвакуации каловых масс, т.е. нарушения дефекации, (в) смешанные формы и (г) случаи без выявляемых отклонений.[31,172,212,237,291] Отмечается, что многие исследователи видят перспективность уточнения сегментарных особенностей транзита при запорах для оптимизации лечения больных.[31,126,138,286]
В западной литературе авторами используется терминология, относящаяся к особым формам функционального запора. Так, термин «идиопатический медленнотранзитный запор (у молодых женщин)» был введён Preston D.M. и Lennard-Jones J.E. в 1986 г.[242] Преимущественно такой запор диагностируется у молодых женщин. Обычно характерно длительное, многолетнее течение без явного этиологического фактора. Опорожнения кишечника могут быть один раз в две-три недели без позыва на дефекацию в промежуточный период. Тошнота и вздутие живота являются частыми симптомами. При обследовании этих пациентов не выявляются патологические изменения на ирригоскопии и дефекографии. При исследовании времени толстокишечного транзита с рентгеноконтрастными маркёрами о замедлении транзита свидетельствует задержка и диффузное расположение в толстой кишке 80% маркёров на пятый день после их однократного приёма внутрь или скопление маркёров в правых отделах толстой кишки - в таких случаях говорят об «инертной толстой кишке» в противовес нарушению эвакуации из кишки.[90,181,198,291]
Отдельные авторы предлагали выделять «инертную толстую кишку» как подтип медленнотранзитного запора на основании данных внутрипросветной манометрии и электромиографии.[41,106,254] Тем не менее, в настоящее время в иностранной литературе большинство исследователей использует термины идиопатический медленнотранзитный запор и инертная толстая кишка, как синонимы.[140,147,164,172,196,291]
Предполагаются два подтипа идиопатического медленнотранзитного запора.[262] Первый вариант предположительно связан с уменьшенным числом высоко-амплитудных пропульсивных сокращений.[76,105,225] Эти перистальтические сокращения рассматриваются как механизм масс-движений содержимого, а их отсутствие приводит к длительной задержке каловых масс в правых отделах ободочной кишки.[13,291] Второй вариант - с усиленной дискоординированной моторной активностью в дистальной части толстой кишки, что образует функциональный барьер или сопротивление для нормального транзита.[262]
В научной периодике регулярно появляются новые сообщения об отклонениях на микроскопическом уровне в анатомическом строении толстой кишки при идиопатическом медленнотранзитном запоре, обнаруженных в операционном материале.[32,119,128,233,255,280]
Термин идиопатический медленнотранзитный запор западной научной литературы во многом соответствует той же форме патологии, для описания которой в нашей стране используется термин хронический толстокишечный стаз.[11,16,31,54,56] Впервые термин хронический толстокишечный стаз использовал английский хирург William A. Lane в 1909 году для описания синдрома тяжёлого запора у женщин, которые в большинстве своём были моложе 35 лет.[206] Более чем через полвека Preston DM и Lennard-Jones JE дополнили своими наблюдениями описание Lane WA и использовали свой термин - идиопатический медленнотранзитный запор.[242] В России имеется точка зрения, что хронический толстокишечный стаз является поздней стадией развития функционального запора в отсутствие адекватной терапии, а не идиопатическим первичным моторным расстройством.[31,56]
